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更新日：2021年12月28日
介護サービス事業者等自己点検表等
介護サービス事業者が自己点検をする際に使用いただく様式です。
「指定基準等自己点検表」と「各種加算等自己点検シート」があります。
サービス種類ごとにダウンロードしてご利用ください。
各事業者において定期的に自己点検をしてください。
1.指定基準等自己点検表
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サービス種類（介護予防サービス含む） |
ワード |
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|---|---|---|---|
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居宅サービス |
訪問介護 |
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訪問入浴介護 |
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訪問看護 |
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訪問リハビリテーション |
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通所介護 |
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通所リハビリテーション |
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短期入所生活介護 |
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短期入所療養介護 |
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特定施設入居者生活介護 |
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福祉用具貸与（特定福祉用具販売） |
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施設サービス |
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） |
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介護老人保健施設 |
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介護療養型医療施設 |
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| 介護医療院 | （エクセル：62KB） | ||
お知らせ
令和3年度介護報酬改定用に自己点検表を変更しています。
2.各種加算等自己点検シート（国提示様式）
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サービス種類 |
様式 （介護サービス） |
様式 （介護予防サービス） |
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|---|---|---|---|
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居宅サービス |
訪問介護 |
― | |
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訪問入浴介護（介護予防訪問入浴介護） |
（エクセル：56KB） | ||
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訪問看護（介護予防訪問看護） |
（エクセル：25KB） | ||
|
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション） |
（エクセル：28KB） | ||
|
居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導） |
（エクセル：31KB） | ||
|
通所介護 |
― | ||
|
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション） |
（エクセル：72KB） | ||
|
短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護） |
（エクセル：96KB） | ||
|
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護） |
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|
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護） |
（エクセル：70KB） | ||
|
福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与） |
（エクセル：33KB） | ||
|
施設サービス |
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） |
― | |
|
介護老人保健施設 |
― | ||
|
介護療養型医療施設 |
― | ||
| 介護医療院 | （エクセル：70KB） | ― | |
3.各種加算・減算適用要件等一覧（国提示様式）
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サービス種類 |
様式 （介護サービス） |
様式 （介護予防サービス） |
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|---|---|---|---|
|
居宅サービス |
訪問介護 |
― | |
|
訪問入浴介護（介護予防訪問入浴介護） |
（エクセル：138KB） | ||
|
訪問看護（介護予防訪問看護） |
（エクセル：92KB） | ||
|
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション） |
（エクセル：64KB） | ||
|
居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導） |
（エクセル：47KB） | ||
|
通所介護 |
― | ||
|
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション） |
（エクセル：176KB） | ||
|
短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護） |
（エクセル：7,970KB） | ||
|
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護） |
（エクセル：320KB） | ||
|
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護） |
（エクセル：134KB） | ||
|
福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与） |
（エクセル：54KB） | ||
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施設サービス |
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） |
― | |
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介護老人保健施設 |
― | ||
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介護療養型医療施設 |
― | ||
| 介護医療院 | （エクセル：190KB） | ― | |
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