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更新日：2020年6月5日
介護サービス事業者等自己点検表等
介護サービス事業者が自己点検をする際に使用いただく様式です。
「指定基準等自己点検表」と「各種加算等自己点検シート」があります。
サービス種類ごとにダウンロードしてご利用ください。
各事業者において定期的に自己点検をしてください。
1.指定基準等自己点検表
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サービス種類（介護予防サービス含む） |
ワード |
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|---|---|---|---|
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居宅サービス |
訪問介護 |
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訪問入浴介護 |
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訪問看護 |
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訪問リハビリテーション |
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通所介護 |
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通所リハビリテーション |
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短期入所生活介護 |
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短期入所療養介護 |
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特定施設入居者生活介護 |
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福祉用具貸与（特定福祉用具販売） |
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施設サービス |
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） |
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介護老人保健施設 |
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介護療養型医療施設 |
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| 介護医療院 | （エクセル：60KB） | ||
お知らせ
福祉用具貸与事業者の方へ（平成30年9月12日）
福祉用具貸与の自己点検表を訂正しましたので、ご確認ください。
【訂正箇所】点検項目21および22
「同一種目における機能又は価格帯の異なる複数の福祉用具に関する情報を利用者に提供してますか」
（誤）平成30年10月から適用→（正）平成30年4月から適用
2.各種加算等自己点検シート（国提示様式）
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サービス種類 |
様式 （介護サービス） |
様式 （介護予防サービス） |
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|---|---|---|---|
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居宅サービス |
訪問介護 |
― | |
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訪問入浴介護（介護予防訪問入浴介護） |
（エクセル：46KB） | ||
|
訪問看護（介護予防訪問看護） |
（エクセル：44KB） | ||
|
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション） |
（エクセル：49KB） | ||
|
居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導） |
（エクセル：34KB） | ||
|
通所介護 |
― | ||
|
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション） |
（エクセル：59KB） | ||
|
短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護） |
（エクセル：62KB） | ||
|
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護） |
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特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護） |
（エクセル：60KB） | ||
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福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与） |
（エクセル：33KB） | ||
|
施設サービス |
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） |
― | |
|
介護老人保健施設 |
― | ||
|
介護療養型医療施設 |
― | ||
| 介護医療院 | （エクセル：88KB） | ― | |
3.各種加算・減算適用要件等一覧（国提示様式）
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サービス種類 |
様式 （介護サービス） |
様式 （介護予防サービス） |
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|---|---|---|---|
|
居宅サービス |
訪問介護 |
― | |
|
訪問入浴介護（介護予防訪問入浴介護） |
（エクセル：107KB） | ||
|
訪問看護（介護予防訪問看護） |
（エクセル：200KB） | ||
|
訪問リハビリテーション（介護予防訪問リハビリテーション） |
（エクセル：81KB） | ||
|
居宅療養管理指導（介護予防居宅療養管理指導） |
（エクセル：48KB） | ||
|
通所介護 |
― | ||
|
通所リハビリテーション（介護予防通所リハビリテーション） |
（エクセル：157KB） | ||
|
短期入所生活介護（介護予防短期入所生活介護） |
（エクセル：167KB） | ||
|
短期入所療養介護（介護予防短期入所療養介護） |
（エクセル：305KB） | ||
|
特定施設入居者生活介護（介護予防特定施設入居者生活介護） |
（エクセル：117KB） | ||
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福祉用具貸与（介護予防福祉用具貸与） |
（エクセル：54KB） | ||
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施設サービス |
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） |
― | |
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介護老人保健施設 |
― | ||
|
介護療養型医療施設 |
― | ||
| 介護医療院 | （エクセル：181KB） | ― | |
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