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更新日:2021年12月28日
介護サービス事業者が自己点検をする際に使用いただく様式です。
「指定基準等自己点検表」と「各種加算等自己点検シート」があります。
サービス種類ごとにダウンロードしてご利用ください。
各事業者において定期的に自己点検をしてください。
サービス種類(介護予防サービス含む) |
ワード |
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居宅サービス |
訪問介護 |
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訪問入浴介護 |
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訪問看護 |
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訪問リハビリテーション |
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通所介護 |
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通所リハビリテーション |
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短期入所生活介護 |
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短期入所療養介護 |
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特定施設入居者生活介護 |
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福祉用具貸与(特定福祉用具販売) |
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施設サービス |
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム) |
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介護老人保健施設 |
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介護療養型医療施設 |
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介護医療院 | (エクセル:62KB) |
令和3年度介護報酬改定用に自己点検表を変更しています。
サービス種類 |
様式 (介護サービス) |
様式 (介護予防サービス) |
|
---|---|---|---|
居宅サービス |
訪問介護 |
― | |
訪問入浴介護(介護予防訪問入浴介護) |
(エクセル:56KB) | ||
訪問看護(介護予防訪問看護) |
(エクセル:25KB) | ||
訪問リハビリテーション(介護予防訪問リハビリテーション) |
(エクセル:28KB) | ||
居宅療養管理指導(介護予防居宅療養管理指導) |
(エクセル:31KB) | ||
通所介護 |
― | ||
通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション) |
(エクセル:72KB) | ||
短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護) |
(エクセル:96KB) | ||
短期入所療養介護(介護予防短期入所療養介護) |
|||
特定施設入居者生活介護(介護予防特定施設入居者生活介護) |
(エクセル:70KB) | ||
福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与) |
(エクセル:33KB) | ||
施設サービス |
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム) |
― | |
介護老人保健施設 |
― | ||
介護療養型医療施設 |
― | ||
介護医療院 | (エクセル:70KB) | ― |
サービス種類 |
様式 (介護サービス) |
様式 (介護予防サービス) |
|
---|---|---|---|
居宅サービス |
訪問介護 |
― | |
訪問入浴介護(介護予防訪問入浴介護) |
(エクセル:138KB) | ||
訪問看護(介護予防訪問看護) |
(エクセル:92KB) | ||
訪問リハビリテーション(介護予防訪問リハビリテーション) |
(エクセル:64KB) | ||
居宅療養管理指導(介護予防居宅療養管理指導) |
(エクセル:47KB) | ||
通所介護 |
― | ||
通所リハビリテーション(介護予防通所リハビリテーション) |
(エクセル:176KB) | ||
短期入所生活介護(介護予防短期入所生活介護) |
(エクセル:7,970KB) | ||
短期入所療養介護(介護予防短期入所療養介護) |
(エクセル:320KB) | ||
特定施設入居者生活介護(介護予防特定施設入居者生活介護) |
(エクセル:134KB) | ||
福祉用具貸与(介護予防福祉用具貸与) |
(エクセル:54KB) | ||
施設サービス |
介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム) |
― | |
介護老人保健施設 |
― | ||
介護療養型医療施設 |
― | ||
介護医療院 | (エクセル:190KB) | ― |
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