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愛顔の健康づくり応援店の登録

●お店が愛顔の健康づくり応援店に新規登録するときの登録申請フォームです。以下の項目に入力してください。

※項目に「※」があるものは、県のホームページや広報誌等への掲載項目になります（同意いただいた場合）。

※後日、内容について、保健所から確認の連絡をさせていただくことがあります。

※登録後、県（保健所）から、店舗へステッカーや啓発ポスターをお送りします。
　
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

愛顔の健康づくり応援店
愛顔の健康づくり応援店

ハイフン（-）は不要

ハイフン（-）は不要

ハイフン（-）は不要

Ｑ13 ： 業種 （必須）

該当するものを選んでください。




Q13で「その他」を選択された場合は業種を入力してください。

Ｑ15 ： 店舗の取組内容※

店舗で取り組む内容を選択してください。（複数可）





〔記入例〕
(1)簡単朝食レシピを自由に取っていただけるよう設置している。
(4)該当メニュー：野菜プレートランチ、和惣菜セット

Ｑ17 ： 県ホームページや広報誌等への掲載 （必須）

県ホームページや広報誌等へ、店舗名、所在地、取組内容等を掲載することに同意する。（掲載内容は※印の項目です）

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