更新日：2023年3月30日

公務災害・通勤災害について（地方公務員災害補償基金愛媛県支部）

地方公務員が公務上、又は通勤途上において被災し、公務災害又は通勤災害として認定されたときには、地方公務員災害補償基金から補償を受けることができます。

1. 地方公務員災害補償制度の特徴、対象となる職員（PDF：47KB）
2. 対象職員一覧表（PDF：54KB）
3. 地方公務員災害補償制度の概要について（PDF：41KB）

公務災害について

1. 公務災害の認定について（PDF：32KB）
2. 公務災害（負傷）の認定基準について（PDF：57KB）
3. 公務災害（疾病）の認定基準について（PDF：44KB）

通勤災害について

1. 通勤災害の認定基準について（PDF：203KB）

補償と福祉事業について

1. 補償と福祉事業の内容（PDF：192KB）

認定請求事務手続きについて

1. 認定請求事務手続きについて（PDF：234KB）
2. 認定請求書の添付資料一覧表（PDF：71KB）

第三者加害事案事務手続きについて

1. 第三者加害事案事務手続きについて（PDF：267KB）
2. 第三者加害事案必要書類一覧表（PDF：28KB）

療養補償請求事務手続きについて

1. 療養補償請求事務手続きについて（PDF：174KB）
2. 指定医療機関一覧（愛媛県支部）（PDF：109KB）

各種様式

認定請求関係

1. 公務災害認定請求書（ワード：36KB）
2. 通勤災害認定請求書（ワード：46KB）
3. 現認書・事実証明書（ワード：31KB）
4. 災害発生状況図（ワード：12KB）
5. 事故発生状況報告書（ワード：90KB）
6. 同意書（ワード：12KB）

第三者加害事案関係

1. 第三者加害報告書（エクセル：51KB）
2. 第三者加害行為現状（結果）報告書（エクセル：61KB）
3. 念書（兼同意書）（エクセル：65KB）
4. 確約書（エクセル：65KB）
5. 確約書が添付できない場合の申立書（ワード：15KB）
6. 債務承認書（ワード：16KB）

療養補償請求関係

1. 療養の給付請求書（指定医療機関用）様式第5号（ワード：21KB）
2. 療養費請求書（指定医療機関用）（エクセル：65KB）
3. 療養補償請求書（指定医療機関以外用）様式第6号1号紙（エクセル：27KB）
4. 療養補償請求書（指定医療機関以外用）様式第6号2号紙（PDF：65KB）
5. 療養補償請求書（指定医療機関以外用）様式第6号3号紙（PDF：42KB）
6. 上級室・個室等証明書（エクセル：65KB）
7. 時間外受診理由申立書（ワード：13KB）
8. 転医届（エクセル：65KB）
9. 施術同意書（ワード：27KB）
10. 治ゆ報告書（ワード：13KB）
11. 文書料請求書（ワード：41KB）

障害補償請求関係

1. 障害補償年金請求書（エクセル：30KB）
2. 障害補償一時金請求書（エクセル：28KB）
3. 残存障害診断書（PDF：149KB）
4. 日常生活状況申立書（ワード：103KB）
5. 平均給与額算定書（PDF：220KB）
6. 同意書（障害補償請求）（ワード：12KB）
7. 文書料請求書（ワード：41KB）

休業補償請求関係

1. 休業補償・休業援護金申請書（エクセル：36KB）
2. 休業補償・休業援護金申請書（離職者用）（エクセル：33KB）
3. 平均給与額算定書（PDF：149KB）
4. 療養のため勤務することができなかった期間の証明（医師の証明）（ワード：23KB）
5. 同意書（休業補償請求）（ワード：12KB）
6. 文書料請求書（ワード：41KB）

様式記載例

1. 公務災害認定請求書記載例（PDF：178KB）
2. 第三者加害事案報告書記載例（PDF：212KB）
3. 療養補償請求書記載例（PDF：1,115KB）

参考資料

1. 求償・免責事務の処理方法（簡易版）（PDF：693KB）
2. 「義肢等補装具費支給要綱」の一部改正（PDF：1,347KB）

令和5年度　地方公務員災害補償基金愛媛県支部　診療報酬明細書（レセプト）内訳点検業務委託に係る落札者及び落札価格について

落札者：株式会社ニチイ学館（東京都千代田区神田駿河台4丁目6番地）

代表取締役　森　信介

落札価格：444,400円（税込）