Title: 第25号様式の５
Author: 第一法規株式会社
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不在者投票施設指定辞退申出書
年　　月　　日　
　愛媛県選挙管理委員会委員長　大塚　岩男　様
所在地　　　　　　　　　　
施設名　　　　　　　　　　
院長等

指定を辞退する施設 | 名称 |
| 所在地 |
| 指定年月日 | 年　　月　　日
辞退年月日 | 年　　月　　日
指定を辞退する理由 |
　注１　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。
　　２　指定病院等の院長等本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状の提示又は提出及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行うこと。ただし、指定病院等の院長等本人の署名その他の措置（記名押印等）がある場合はこの限りではない。
　　３　指定を辞退する日の１月前までに提出すること。