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更新日：2019年7月1日
共生型居宅サービス事業者（共生型介護予防サービス事業者）の特例による指定を不要とする旨の申出書
手続き案内
様式の名称
共生型居宅サービス事業者（共生型介護予防サービス事業者）の特例による指定を不要とする旨の申出書
手続きの内容・資格等
介護保険法第72条の2第1項ただし書又は同法第115条の2の2第1項ただし書の規定による別段の申出をする場合に届け出るための様式です。
ただし、施設が松山市内の場合は、対象外となります。
根拠となる条文等
指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業者の指定等に関する規則第2条第5項
受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで
受付窓口
施設が松山市内の場合は松山市介護保険課にお問い合わせください。
添付書類
ありません。
備考（注意事項等）
- (1)提出部数は正本1部です。
- (2)申出に係る居宅サービスの種類の□の欄は、指定を不要とする居宅サービスにレ印を記入してください。
ダウンロード
問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）
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