更新日：2013年11月15日

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〈介護予防用〉

手続き案内

様式の名称

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書〈介護予防用〉

手続きの内容・資格等

介護保険サービス提供事業者が介護給付費の算定に際して、事前にサービスの提供体制等を届け出るための様式です。

根拠となる条文等

指定介護予防サービスに要する費用の額に関する基準

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

事業所を管轄する県地方局地域福祉課

添付書類

この届出を行う際には、併せて様式「別紙1-2」に記載してある書類等が必要です。

事業の種類及び届出内容に応じて書類が異なりますので、不明な点は事前にご相談ください。

また、夜勤体制による加算及び減算の届出の場合は夜間勤務条件に係る届出調書及び夜間勤務条件に関する基準に係る勤務表が、特定事業所加算の届出の場合は特定事業所加算（訪問介護）計算シートが、サービス提供体制強化加算の届出の場合はサービス提供体制強化加算計算シートが、認知症専門ケア加算の届出の場合は認知症専門ケア加算に係る届出添付資料が、夜勤職員配置加算の届出の場合は夜勤職員配置加算に係る届出添付書類及び夜勤職員配置加算の届出に係る勤務表が、介護職員処遇改善加算の届出の場合は介護職員処遇改善加算に係る届出添付書類が必要です。

備考（注意事項等）

1. エクセルファイルは別紙1から別紙16のシートがありますので注意して下さい。事業の種類及び届出内容に応じて必要となる別紙が異なります。
2. 提出部数は正本1部です。
3. この届出に係る加算等の算定の開始時期は、次のとおりとなります。
   
   • (1)指定介護予防サービス（短期入所サービス及び特定施設入居者生活介護を除く）については、届出が毎月15日以前になされた場合には翌月から、16日以降になされたものは翌々月から算定を開始する（介護職員処遇改善加算を除く。）。
   • (2)指定居宅サービス（介護予防短期入所サービス及び介護予防特定施設入居者生活介護）については、届出がなされた月の翌月から算定を開始する（介護職員処遇改善加算を除く。）。
4. 複数の出張所（サテライト事業所）を有する場合は、適宜欄を補正し、全てのサテライト事業所の状況について記載してください。

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：160KB）
• 様式：EXCEL（エクセル：391KB）

問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）

事業所を管轄する県地方局地域福祉課