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更新日:2019年7月8日

指定事項等変更届出書

手続き案内

様式の名称

指定事項等変更届出書

手続きの内容・資格等

介護保険サービス提供事業者・施設の指定を受けた事項のうち、当該指定に係る事業所の名称及び所在地(開設者の住所)その他介護保険法施行規則(平成11年3月31日厚生省令第36号)に規定する事項に変更があった場合に届け出るための様式です。

この届出を行わなければならない事業者・施設は、

  • (1)指定居宅サービス事業者
    介護保険法施行規則第131条に規定する事項に変更があったとき
  • (2)指定介護老人福祉施設
    介護保険法施行規則第135条に規定する事項に変更があったとき
  • (3)介護老人保健施設
    介護保険法施行規則第137条に規定する事項に変更があったとき
  • (4)介護医療院
    介護保険法施行規則第138条に規定する事項に変更があったとき
  • (5)指定介護療養型医療施設
    健康保険法等の一部を改正する法律(平成18年法律第83号)附則第130条の2第1項の規定によりなおその効力を有するものとされる介護保険法施行規則第140条に規定する事項に変更があったとき
  • (6)指定介護予防サービス事業者
    介護保険法施行規則第140条の22に規定する事項に変更があったとき
    などとなっています。

ただし、事業所・施設が松山市内の場合は、対象外となります。

根拠となる条文等

指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業者の指定等に関する規則第3条第1項

受付期間等

受付期間:月曜日から金曜日(祝日、年末年始を除く。)
受付時間:8時30分から17時15分まで

受付窓口

事業所を管轄する県地方局地域福祉課

事業所・施設が松山市内の場合は松山市介護保険課にお問い合わせください。

添付書類

この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。

  • (1)変更前と変更後の記載を明らかにした書類
  • (2)管理者又は役員の変更を伴うものは、サービスの種類ごとに指定居宅サービス事業者(介護保険施設・指定介護予防サービス事業者)指定(許可)申請書(様式第1号)別紙注に掲げる誓約書

備考(注意事項等)

  • (1)提出部数は正本1部です。
  • (2)提出時期は、介護保険法上、変更後10日以内となっています。
  • (3)変更があった事項中、運営規程の内容のうち、「従業者の職種、員数及び職務内容」については、上記(2)にかかわらず、その変更の届出は毎年4月に行うことで足ります。(ただし、事業所の管理者、サービス提供責任者等の管理職的な立場にある者の変更については、変更後10日以内に届出を行ってください。)

法人に関する変更の届出について

※当該取扱いは平成30年4月から適用しますので、ご留意ください。

法人に関する情報(法人名称、法人所在地、役員等)に係る変更については、介護保険事業所単位ではなく、法人一括での変更届出が可能です。

1 一部書類を省略できる変更

(1) 「3 申請者の名称」

(2) 「4 主たる事務所の所在地」

(3) 「5 代表者(開設者)の氏名、生年月日、住所及び職名」

(4) 「7 申請者の登記事項証明書又は条例等」

2 一部書類を省略できる場合の提出書類

(1)変更届出書(一部のみ)

事業所番号・名称・所在地・サービスの種類の欄は空白とし、右余白に「別紙一覧表のとおり」と記載してください。

(2)事業所等一覧表

一括で提出可能な範囲は同一届出先(各地方局地域福祉課)の範囲に限ります。

(3)添付書類各一部

1ダウンロード

問い合わせ先(※内容に関する相談窓口)

事業所を管轄する県地方局地域福祉課

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