更新日：2019年7月16日

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

手続き案内

様式の名称

指定介護療養型医療施設指定変更申請書

手続きの内容・資格等

指定介護療養型医療施設の入院患者の定員を増員する場合に申請するための様式です。

この申請を行うことができる施設は、

• 指定介護療養型医療施設の指定を受けていること

などとなっています。

ただし、施設が松山市内の場合は、対象外となります。

根拠となる条文等

指定居宅サービス事業者、介護保険施設及び指定介護予防サービス事業者の指定等に関する規則第2条第6項

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

施設を管轄する県地方局地域福祉課

施設が松山市内の場合は松山市介護保険課にお問い合わせください。

添付書類

この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。

• (1)施設の使用許可証（当該申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）の写し
• (2)建物の構造概要を記載した書類及び平面図（当該申請に係る病棟又は病室に係るものに限る。）並びに設備の概要を記載した書類
• (3)当該申請に係る事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態を記載した書類

備考（注意事項等）

• (1)提出部数は正本1部です。
• (2)時期によっては、申請が集中することが予想されますので、ある程度余裕を持って申請してください。

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：70KB）
• 様式：WORD（ワード：39KB）

問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）

施設を管轄する県地方局地域福祉課