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更新日：2020年7月7日
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算届出書、変更届出書、実績報告書
手続き案内
様式の名称
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算届出書、変更届出書、実績報告書
福祉・介護職員等特定処遇改善加算届出書、変更届出書、実績報告書
手続きの内容・資格等
児童福祉法に規定する指定障害児通所事業者及び指定障害児入所施設が障害児通所給付費等の算定に際して、福祉・介護職員処遇改善（特別）加算又は福祉・介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合に、あらかじめ県（指定権者）に届け出るための様式及び実績報告を行うための様式です。
加算を取得する年度の前年度の2月末日まで（年度の途中で加算を取得する場合は加算を取得する月の前々月の末日まで）に提出していただき、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告を行っていただく必要があります。
根拠となる条文等
児童福祉法に基づく指定通所支援及び基準該当通所支援に要する費用の額の算定に関する基準
児童福祉法に基づく指定入所支援に要する費用の額の算定に関する基準
受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで
受付窓口
各地方局地域福祉課（松山市内以外）
松山市内の事業所等については、松山市障がい福祉課（障害児入所施設を除く）
添付書類
この届出を行う際には、併せて別紙「加算届出チェックリスト」に記載してある書類等が必要です。不明な点は受付窓口にお問合せください。
備考（注意事項等）
この加算を算定した事業所については、各事業年度における最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに、実績報告様式により、実績報告を行っていただく必要があります。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の取扱いについて
以下のページをご覧ください。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉介護職員等特定処遇改善加算について
ダウンロード
体制に関する届出書（様式第5号）、体制等状況一覧表（付表1）の様式は「障害児通所・入所給付費算定に係る体制等に関する届出書」のページからダウンロードしてください。
計画書、変更届出書、実績報告書の最新データは、以下のページからダウンロードしてください。
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算及び福祉・介護職員等特定処遇改善加算について
過去の様式
〈（参考）2019年度分〉
福祉・介護職員等特定処遇改善加算の様式
（加算を算定する際の届出様式）
（変更届出書様式）
（実績報告書様式）
福祉・介護職員処遇改善（特別）加算の様式
（加算を算定する際の届出様式）
- 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算届出チェックリスト（エクセル：40KB）
- 福祉・介護職員処遇改善計画書（平成31（2019）年4月以降）（ワード：195KB）
- 資質向上のための計画書（参考例）（エクセル：14KB）
（変更届出書様式）
（実績報告書様式）
〈（参考）平成29・30年度分〉
（加算を算出する際の届出様式）
- 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算届出チェックリスト（エクセル：39KB）
- 福祉・介護職員処遇改善計画書（H29.4報酬改定）（ワード：196KB）
- 資質向上のための計画書（参考例）（エクセル：14KB）
（実績報告書様式）
〈（参考）平成27・28年度分〉
- 福祉・介護職員処遇改善（特別）加算届チェックリスト（エクセル：39KB）
- 届出様式（H27.4報酬改定）：WORD（ワード：370KB）
- 資質向上のための計画書（参考例）（エクセル：14KB）
- 実績報告参考表（エクセル：146KB）
- 実績報告参考表（記載例）（エクセル：152KB）
〈（参考）平成26年度分まで〉
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