更新日：2021年6月1日

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院・診療所・薬局・指定訪問看護事業所・指定居宅サービス事業所共通）

手続き案内

様式の名称

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）変更届出書（病院・診療所・薬局・指定訪問看護事業所・指定居宅サービス事業所共通）

手続きの内容・資格等

身体障害者（児）の育成医療・更生医療を担当する医療機関として指定を受けた内容に変更があったときに届出を行うための様式です。

根拠となる条文等

障害者の日常生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第64条

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日まで(祝日、年末年始を除く。)
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

県庁障がい福祉課

添付書類

この届出を行うには、変更する内容によって添付書類が異なります。（主な変更例）

【主たる担当医師（腎臓に関する医療）の変更の場合】

• 経歴書（別紙1）
• 研究内容に関する証明書（別紙3）
• 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4）
• 医師免許証の写し
• 関係学会への加入を証明するものの写し

【主として担当する薬剤師の変更の場合】

• 経歴書（別紙11）
• 薬剤師免許証の写し

（各用紙の大きさは、日本産業規格A4としてください。
別紙等添付書類様式については、指定申請書用画面を参照してください。）

備考（注意事項等）

• この変更については、要件等が別途定められていますので、詳細については下記までお問い合わせください。
• 精神通院医療については、健康増進課へお問い合わせください。
• 変更内容等が事前に判明している場合は、変更日の前月15日までに変更届を提出してください。（例）平成25年4月1日付の変更⇒提出期限:平成25年3月15日
• 変更内容が、変更日直前までわからない場合、内容等が判明次第速やかに届出を行ってください。

ダウンロード

• 様式（病院・診療所用）PDF（PDF：166KB）
• 様式（病院・診療所用）WORD（ワード：132KB）
• 様式（薬局用）PDF（PDF：115KB）
• 様式（薬局用）WORD（ワード：60KB）
• 様式（指定訪問看護事業所等）PDF（PDF：111KB）
• 様式（指定訪問看護事業所等）WORD（ワード：56KB）
• 記入例又は記載要領：PDF（PDF：60KB）