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更新日:2019年8月16日

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(担当する自立支援医療の種類の変更・更新)申請書(病院・診療所用)

手続き案内

様式の名称

指定自立支援医療機関(育成医療・更生医療)指定(担当する自立支援医療の種類の変更・更新)申請書(病院・診療所用)

手続きの内容・資格等

身体障害者(児)の育成医療・更生医療を担当する医療機関として、指定(担当する自立支援医療の種類の変更・更新)を受けるための様式です。
この指定を受けた医療機関は、身体障害者(児)の育成医療及び更生医療を担当します。

根拠となる条文等

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律(障害者総合支援法)第54条第2項

受付期間等

受付期間:月曜日から金曜日まで(祝日、年末年始を除く。)
受付時間:8時30分から17時15分まで

受付窓口

県庁障がい福祉課

添付書類

この申請を行うには、以下の書類が必要です。(別紙4~別紙9については、該当する場合のみ)

  • 経歴書(別紙1)
  • 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要(別紙2)
  • 研究内容に関する証明書(別紙3)
  • 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書(別紙4)
  • 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書(別紙5)
  • 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(別紙6)
  • 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(別紙7)
  • 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(主たる医師)(別紙8)
  • 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書(連携機関の医師)(別紙9)
  • 誓約書(別紙10)
  • 医師免許証の写し
  • 関係学会への加入を証明するものの写し

※人工透析を実施する場合は専用スペースの見取図

(各用紙の大きさは、日本産業規格A4としてください。)

備考(注意事項等)

  • この申請については、医療機関の設備・体制、主たる担当医師の要件等が別途定められていますので、詳細については下記のところまでお問い合わせください。
  • 申請書の審査等に期間を要するので、指定等を希望する前月の15日までに、申請書類を提出してください。(例)平成25年4月1日付の指定を希望⇒提出期限:平成25年3月15日

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お問い合わせ

保健福祉部障がい福祉課 障がい政策係(※内容に関する相談窓口)

〒790-8570 松山市一番町4-4-2 

電話番号:089-912-2422(ダイヤルイン)

ファックス番号:089-931-8187

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