更新日：2019年8月16日

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（担当する自立支援医療の種類の変更・更新）申請書（病院・診療所用）

手続き案内

様式の名称

指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定（担当する自立支援医療の種類の変更・更新）申請書（病院・診療所用）

手続きの内容・資格等

身体障害者（児）の育成医療・更生医療を担当する医療機関として、指定（担当する自立支援医療の種類の変更・更新）を受けるための様式です。
この指定を受けた医療機関は、身体障害者（児）の育成医療及び更生医療を担当します。

根拠となる条文等

障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（障害者総合支援法）第54条第2項

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日まで(祝日、年末年始を除く。)
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

県庁障がい福祉課

添付書類

この申請を行うには、以下の書類が必要です。（別紙4～別紙9については、該当する場合のみ）

• 経歴書（別紙1）
• 自立支援医療を行うために必要な体制及び設備の概要（別紙2）
• 研究内容に関する証明書（別紙3）
• 人工透析に関する専門研修・臨床実績証明書（別紙4）
• 中心静脈栄養法等に関する臨床実績証明書（別紙5）
• 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙6）
• 心臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙7）
• 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（主たる医師）（別紙8）
• 肝臓移植術後の抗免疫療法に関する臨床実績証明書（連携機関の医師）（別紙9）
• 誓約書（別紙10）
• 医師免許証の写し
• 関係学会への加入を証明するものの写し

※人工透析を実施する場合は専用スペースの見取図

（各用紙の大きさは、日本産業規格A4としてください。）

備考（注意事項等）

• この申請については、医療機関の設備・体制、主たる担当医師の要件等が別途定められていますので、詳細については下記のところまでお問い合わせください。
• 申請書の審査等に期間を要するので、指定等を希望する前月の15日までに、申請書類を提出してください。（例）平成25年4月1日付の指定を希望⇒提出期限：平成25年3月15日

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：301KB）
• 様式：WORD（ワード：41KB）
• 記入例又は記載要領（腎臓に関する医療）：PDF（PDF：284KB）