更新日：2021年6月8日

介護手当支給申請書

手続き案内

様式の名称

介護手当支給申請書

手続きの内容・資格等

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律に規定する被爆者であって、厚生労働省令で定める範囲の精神上、身体上の障害（原子爆弾の障害作用の影響によるものでないことが明らかであるものを除く。）によって介護を要する状態にあり、かつ介護を受けている者が、介護手当の支給を受けようとするときに、同法施行規則第65条第1項に基づき、県知事に提出する申請書です。

根拠となる条文等

原子爆弾被爆者に対する援護に関する法律施行規則第65条第1項

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

居住地を所管する保健所

添付書類

• 費用を支出して介護を受けている場合（費用介護）
  
  • （1）診断書（介護手当用）
  • （2）領収書
  • （3）民生委員の証明書（訪問介護事業所等で介護を受けている場合は不要です。）
  • （4）介護者の申立書（訪問介護事業所等で介護を受けている場合は不要です。）
• 費用を支出しないで介護を受けている場合（家族介護）
  
  • （1）診断書（介護手当用）
  • （2）介護者の申立書
  • （3）民生委員の証明書
  • （4）介護手当継続支給申請書（継続して支給を希望する場合）

備考（注意事項等）

• 診断書は、被爆者一般疾病医療機関の医師が申請日から1ヶ月以内に作成したもの。（その他の医療機関の場合は、理由書が必要です。）
• 申請書に添付された診断書によって、精神上、身体上の障害が固定していると認められるときは、診断書の添付を当初の申請の翌月以降1年間程度は省略できます。
• 医療機関において介護を受けている場合は、特別に付き添いが必要であることについての医療機関管理者又は医師の意見書が必要となります。

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：112KB）
• 様式：WORD（ワード：19KB）
• 記入例又は記載要領：PDF（PDF：120KB）