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更新日：2019年10月2日
特定疾患医療受給者証交付申請書
手続き案内
様式の名称
特定疾患医療受給者証交付申請書
手続きの内容・資格等
本事業の対象疾患に羅患している患者が、医療費の公費負担を受けたい場合に申請するための様式です。
公費負担の対象となるのは、スモン、難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病（ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルトヤコブ病に限る。）の4疾患に羅患している患者となっております。
※難治性肝炎のうち劇症肝炎及び重症急性膵炎については、平成26年12月31日までに当該疾患により本業の対象患者と認定され、その後も継続的に認定基準を満たしているものに限る。
根拠となる条文等
愛媛県特定疾患治療研究事業実施要綱の第10の1
受付期間等
受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで
受付窓口
県庁健康増進課
添付書類
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。
- (1)臨床調査個人票
- (2)世帯全員の住民票 （個人番号（マイナンバー）の記載のないもの）
- (3)保険証の写し
- (4)同意書
- (5)適用区分の認定に必要な書類
備考（注意事項等）
- 代理人による申請の場合は、患者による委任状を所持する者に限られます。
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