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更新日:2019年10月2日

特定疾患医療受給者証交付申請書

手続き案内

様式の名称

特定疾患医療受給者証交付申請書

手続きの内容・資格等

本事業の対象疾患に羅患している患者が、医療費の公費負担を受けたい場合に申請するための様式です。
公費負担の対象となるのは、スモン、難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルトヤコブ病に限る。)の4疾患に羅患している患者となっております。

※難治性肝炎のうち劇症肝炎及び重症急性膵炎については、平成26年12月31日までに当該疾患により本業の対象患者と認定され、その後も継続的に認定基準を満たしているものに限る。

根拠となる条文等

愛媛県特定疾患治療研究事業実施要綱の第10の1

受付期間等

受付期間:月曜日から金曜日(祝日、年末年始を除く。)
受付時間:8時30分から17時15分まで

受付窓口

県庁健康増進課

添付書類

この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。

  • (1)臨床調査個人票
  • (2)世帯全員の住民票 (個人番号(マイナンバー)の記載のないもの)
  • (3)保険証の写し
  • (4)同意書
  • (5)適用区分の認定に必要な書類

備考(注意事項等)

  • 代理人による申請の場合は、患者による委任状を所持する者に限られます。

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お問い合わせ

保健福祉部健康増進課 難病対策係(※内容に関する相談窓口)

〒790-8570 松山市一番町4-4-2 

電話番号:089-912-2404(ダイヤルイン)

ファックス番号:089-912-2399

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