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更新日:2019年10月2日
特定疾患医療受給者証交付申請書
本事業の対象疾患に羅患している患者が、医療費の公費負担を受けたい場合に申請するための様式です。
公費負担の対象となるのは、スモン、難治性の肝炎のうち劇症肝炎、重症急性膵炎、プリオン病(ヒト由来乾燥硬膜移植によるクロイツフェルトヤコブ病に限る。)の4疾患に羅患している患者となっております。
※難治性肝炎のうち劇症肝炎及び重症急性膵炎については、平成26年12月31日までに当該疾患により本業の対象患者と認定され、その後も継続的に認定基準を満たしているものに限る。
愛媛県特定疾患治療研究事業実施要綱の第10の1
受付期間:月曜日から金曜日(祝日、年末年始を除く。)
受付時間:8時30分から17時15分まで
県庁健康増進課
この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。
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