更新日：2021年3月2日

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（変更）

手続き案内

様式の名称

特定医療費（指定難病）支給認定申請書（変更）

手続きの内容・資格等

指定医療機関（病院・診療所、薬局、訪問看護ステーション等）の追加や削除、指定難病の追加や変更、自己負担上限額の特例等を受けたい場合に申請するための様式です。

根拠となる条文等

難病の患者に対する医療等に関する法律施行規則第33条

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

住所地を管轄する保健所
（松山市にお住まいの方の窓口は県難病医療事務センターになります。）

添付書類

この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です。

（共通）

• 特定医療費（指定難病）受給者証

（その他、指定難病の追加や変更の申請で必要なもの）

• 臨床調査個人票（新規）（指定医が作成したもの）

（その他、自己負担上限額の特例等の申請で、申請する区分に応じ必要なもの）

• 難病医療費助成に係る人工呼吸器等装着者申請時添付書類（指定医が作成したもの）
• 難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書
• 診断書（重症患者認定用）（指定医以外の医師も作成可）
• 医療保険の世帯（同じ医療保険）内に他に特定医療費（指定難病）又は小児慢性特定疾病医療費の受給者がいることを証明する書類（受給者証の写し（申請中の場合は申し出てください）及びその方の医療保険証の写し）
• その他自己負担上限額の特例の申請のために必要な書類

※変更内容によって必要な書類が異なりますので、詳しくは上記受付窓口の保健所にお問い合わせください。

備考（注意事項等）

• 代理人による申請の場合は、患者による委任状を所持する者に限られます。
• 指定医療機関の追加や削除、指定難病の追加や変更は保健所の受付日から、自己負担上限額の変更は保健所が受け付けた日の翌月1日からとなります。

ダウンロード

• 様式：特定医療費（指定難病）支給認定申請書（変更）（ワード：26KB）
• 様式：特定医療費（指定難病）支給認定申請書（変更）（PDF：108KB）
• 臨床調査個人票は厚生労働省（外部サイトへリンク）及び難病情報センター（外部サイトへリンク）からダウンロードできます。（※臨床調査個人票の添付書類について（PDF：149KB））
• 難病医療費助成に係る人工呼吸器等装着者申請時添付書類（エクセル：132KB）
• 難病医療費助成に係る人工呼吸器等装着者申請時添付書類（PDF：129KB）
• 様式：医療費申告書（エクセル：21KB）
• 様式：医療費申請書（PDF：122KB）
• 様式：難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書（ワード：127KB）
• 様式：難病医療費助成に係る医療費総額の療養証明書（PDF：106KB）
• 記入例又は記載要領（PDF：112KB）

問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）

問い合わせ先

保健所名	電話番号	管轄する市町
四国中央保健所　保健課	0896-23-3360	四国中央市
西条保健所　健康増進課	0897-56-1300	新居浜市、西条市
今治保健所　健康増進課	0898-23-2500	今治市、上島町
中予保健所　健康増進課	089-909-8757	伊予市、東温市、久万高原町、松前町、砥部町
八幡浜保健所　健康増進課	0894-22-4111	八幡浜市、大洲市、西予市、内子町、伊方町
宇和島保健所　健康増進課	0895-22-5211	宇和島市、松野町、鬼北町、愛南町
愛媛県難病医療事務センター	089-926-7707	松山市