更新日：2021年4月1日

栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書

手続き案内

様式の名称

栄養士名簿訂正・免許証書換え交付申請書

手続きの内容・資格等

栄養士の名簿訂正・免許証書換え交付申請をするための様式です。
この申請を行うことができる方は、愛媛県から免許証を交付され、都道府県の区域をこえて本籍地を変更し、若しくは国籍を変更し、又は氏名を変更した栄養士となっております。

根拠となる条文等

栄養士法施行令第3条第1項又は第5条第1項

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日(祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

住所地を管轄する保健所

※県外にお住まいの方は、県庁健康増進課までお問い合わせください。

添付書類

この申請を行う際には、併せて次の書類が必要です

• (1)免許証
• (2)戸籍謄本又は戸籍抄本
• ※外国籍の方の場合は住民票の写し
• ※訂正事項が２回以上ある場合は、その経過がわかる書類（除籍謄本、改正原戸籍等）
• ※旧姓併記のみを申請する場合は、旧姓の記載がある戸籍から現在の氏の記載がある戸籍に至る全ての戸籍謄本等又は旧姓の記載がある住民票の写し
• ※通称名併記のみを申請する場合は、通称名の記載がある住民票の写し

備考（注意事項等）

• 戸籍謄本又は戸籍抄本の有効期限は6か月です。
• 籍訂正から1か月以内までに申請してください。
• 住民票を添付する場合は、個人番号（マイナンバー）の記載のないもの。
• 手数料3,200円が必要です。（手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。※消印はしないでください。）
• 免許証を失った方は、再交付申請をする必要があります。（同時に申請できます。）

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：54KB）
• 様式：WORD（ワード：23KB）
• 記入例又は記載要領：PDF（PDF：101KB）

問い合わせ先（※内容に関する相談窓口）

住所地を管轄する保健所

※県外にお住まいの方は、県庁健康増進課までお問い合わせください。