更新日：2022年2月3日

地域連携薬局認定申請書

手続き案内

様式の名称

地域連携薬局認定申請書

手続きの内容・資格等

地域連携薬局の認定を受けようとするための申請様式です。

根拠となる条文等

医薬品医療機器等法第6条の2、医薬品医療機器等法施行規則第10条の2（様式第5の2）

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで
※令和3年7月19日（月）から受付を開始します。

受付窓口

薬局の所在地を管轄する各保健所企画課(松山市内は松山市保健所です。)

添付書類

（1）認定基準適合表
別紙については、添付書類のひながたを参考に作成してください。
（2）精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

備考（注意事項等）

手数料11,300円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
（松山市内の薬局については、松山市保健所に現金を添えて申請してください。）
詳しくは、薬局の所在地を管轄する保健所にお問い合わせください。
添付書類の個人情報にあたる部分については、必ずマスキングしてください。
※押印廃止に伴い、押印がない場合は、本人確認が必要になります。
　本人確認方法をご確認ください。

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：78KB）
• 様式：WORD（ワード：46KB）
• 記入例又は記載要領：PDF（PDF：100KB）
• 認定基準適合表：WORD（ワード：41KB）
• 添付書類のひながた：WORD（ワード：5,515KB）