更新日：2022年2月3日

店舗販売業許可申請書

手続き案内

様式の名称

店舗販売業許可申請書

手続きの内容・資格等

店舗販売業の許可を受けようとするための申請様式です。

根拠となる条文等

医薬品医療機器等法第24条、医薬品医療機器等法施行規則第139条（様式第76）

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

店舗の所在地を管轄する各保健所企画課(松山市内は松山市保健所です。)

添付書類

(1)店舗の平面図

• 情報を提供するための設備、冷暗貯蔵の設備、鍵のかかる貯蔵設備等の位置明示

(2)付近の見取図

(3)法人の場合は登記事項証明書
（薬事に関する業務に責任を有する役員の範囲を定める場合は組織規程図）

(4)精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合は、当該申請者に係る精神の機能の障害に関する医師の診断書

(5)管理者を指定して実地に管理させる場合、以下の書類

• 氏名及び住所を記載した書類
• 雇用契約書の写し又はその使用関係を証する書類（確認のため、原本を持参して下さい。）
• 週当たり勤務時間数並びに薬剤師名簿の登録番号及び登録年月日を記載した書類

(6)管理者以外にその他の薬剤師又は登録販売者がある場合も(5)に同じ

(7)管理者及びその他の薬剤師又は登録販売者の薬剤師免許証又は販売従事登録証（確認後、お返しします）

• 管理者が登録販売者の場合、併せて、当該登録販売者の実務又は業務経験を証明する書類

(8)業務経験又は実務経験を証明する書類（登録販売者が店舗管理者となる場合）

(9)店舗において販売・授与する医薬品の区分を記載した書類

(10)店舗において特定販売を併せ行う場合、次に掲げる書類

• 特定販売を行う際に使用する通信手段
• 特定販売を行う医薬品の区分
• 特定販売を行う時間・営業時間のうち特定販売のみを行う時間
• 特定販売の広告に正式名称と異なる名称を表示する場合は、その名称
• 特定販売を行うことについてインターネットで広告する場合、主たるホームページアドレス及び主たるホームページの構成の概要
• 特定販売のみを行う時間がある場合、県による適切な監督に必要な設備の概要

(11)店舗において店舗販売業以外の医薬品の販売業その他の業務を併せ行う場合、業務の種類を記載した書類

備考（注意事項等）

(1)手数料30,300円

(2)押印廃止に伴い、押印がない場合は、本人確認が必要になります。
　本人確認方法をご確認ください。

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：78KB）
• 様式：WORD（ワード：19KB）
• 記入例又は記載要領：PDF（PDF：108KB）
• 医薬品の販売又は授与を行う体制の概要用参考様式：EXCEL（エクセル：29KB）
• 店舗の平面図作成例：PDF（PDF：88KB）