更新日：2022年2月3日

高度管理医療機器等販売業（貸与業）許可更新申請書

手続き案内

様式の名称

高度管理医療機器等販売業（貸与業）許可更新申請書

手続きの内容・資格等

高度管理医療機器等の販売業又は貸与業の許可を引き続き継続しようとするための申請様式です。

根拠となる条文等

医薬品医療機器等法第39条、医薬品医療機器等法施行規則第178条（様式第90）

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

営業所の所在地を管轄する各保健所企画課(松山市内は松山市保健所です。)

添付書類

（1）許可証

（2）精神の機能の障害に関する医師の診断書※
※申請者（申請者が法人であるときは、薬事に関する業務に責任を有する役員）が精神の機能の障害により業務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通を適切に行うことができないおそれがある者である場合

備考（注意事項等）

手数料12,000円（販売業及び貸与業を併せて申請する場合も12,000円）
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
（松山市内の営業所については、松山市保健所に現金を添えて申請してください。）
詳しくは、営業所の所在地を管轄する保健所にお問い合わせください。
※押印廃止に伴い、押印がない場合は、本人確認が必要になります。
　本人確認方法をご確認ください。

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：76KB）
• 様式：WORD（ワード：21KB）
• 記入例又は記載要領：PDF（PDF：111KB）