更新日：2022年2月3日

配置販売業許可申請書（旧法）

手続き案内

様式の名称

配置販売業許可申請書

手続きの内容・資格等

配置販売業の許可を受けようとするための申請様式です。（旧法）

根拠となる条文等

旧薬事法第24条、旧薬事法施行規則第149条、平成18年改正薬事法附則第13条

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

申請者の住所地を管轄する各保健所企画課(愛媛県外は県庁薬務衛生課です。)

添付書類

(1)法人の場合は登記簿の謄本（業務を行う役員の範囲を定める場合は組織規程図）

(2)申請者（法人の場合はその業務を行う役員及び旧政令第50条に規定する者）に関する医師の診断書又は申請者が法人である場合その役員に関する疎明書

(3)資格に関する書類（申請者が旧政令第52条に規定する者）

• 卒業証明書
• 実務経験年数に関する使用者の証明書その他、申請者が旧政令第52条の規定に該当することを証する書類

(4)他の都道府県における配置販売業許可証の写し

(5)取り扱おうとする品目（一括指定）3部又は取り扱おうとする品目表（個別指定）3部

備考（注意事項等）

(1)手数料30,300円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。

(2)配置員への講習実施状況を確認するため、既存配置薬事講習会の実施計画書を添付して下さい。

(3)県外から申請される方は、返信用封筒（角形2号封筒に返信先を記載し、簡易書留分の切手を貼付したもの）を申請時に同封してください。

(4)押印廃止に伴い、押印がない場合は、本人確認が必要になります。
本人確認方法をご確認ください。

ダウンロード

• 様式（PDF：124KB）
• 様式（ワード：28KB）
• 記入例又は記載要領（PDF：121KB）