更新日：2022年2月3日

許可証（認定証）書換え交付申請書

手続き案内

様式の名称

許可証（認定証）書換え交付申請書

手続きの内容・資格等

薬局、店舗又は営業所の名称、開設者の氏名（法人名）が変更になったとき、許可証（認定証）の書換え交付を受けるための申請様式です。

根拠となる条文等

医薬品医療機器等法施行規則第4条、第10条の6、第21条、第28条、第142条、第149条、第155条、第178条、第196条の5（様式第3）

受付期間等

受付期間：月曜日から金曜日（祝日、年末年始を除く。）
受付時間：8時30分から17時15分まで

受付窓口

許可（認定）申請と同じ窓口です。

添付書類

許可証、認定証

備考（注意事項等）

(1)手数料2,200円
手数料については愛媛県収入証紙を購入のうえ貼付してください。
（松山市内の薬局、店舗又は営業所については、松山市保健所に現金を添えて申請してください。）
書き換えるためには、変更届の提出が必要です。
詳しくは、薬局、店舗又は営業所の所在地を管轄する保健所にお問い合わせください。

(2)県外から申請される方は、返信用封筒（角形2号封筒に返信先を記載し、簡易書留分の切手を貼付したもの）を申請時に同封してください。

(3)押印廃止に伴い、押印がない場合は、本人確認が必要になります。
　本人確認方法を確認ください。

ダウンロード

• 様式：PDF（PDF：65KB）
• 様式：WORD（ワード：41KB）
• 記入例又は記載要領：PDF（PDF：85KB）