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相談フォーム
更新日：2022年7月20日
| 相談者氏名（必須） | |
|---|---|
| ふりがな（必須） | |
| 続柄（必須） | 保護者相談支援事業所学校保育園・幼稚園市町医療機関訪問看護ステーション福祉サービス事業所保健所・保健センターその他 |
| その他の場合 | |
| 対象児氏名（必須） 医療的ケア等を受けている方の氏名を記入してください。 |
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| ふりがな（必須） | |
| 対象児性別（必須） | 男性女性 |
| 対象児生年月日（必須） 例 2011年11月11日 |
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| 医療的ケア内容（必須） 複数回答可 |
選択肢 人工呼吸器 経管栄養 鼻腔 胃ろう 腸ろう 酸素療法 導尿 |
| その他の場合 | |
| メールアドレス（必須） | |
| メールアドレス（確認）（必須） | |
| 電話番号（必須） 日中（土曜日・日曜日、祝日、年末年始除く）連絡のつく電話番号をお願いします。 |
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| お住いの市町（必須） | 松山市今治市宇和島市八幡浜市新居浜市西条市大洲市伊予市四国中央市西予市東温市上島町久万高原町松前町砥部町内子町伊方町松野町鬼北町愛南町 |
| 相談内容（必須） |
選択肢 医療 教育 生活面 諸手続き その他 |
| その他の場合 | |
| 相談方法（必須） |
選択肢 センターでの来所相談 電話相談 |
| お問い合わせ内容 |
