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更新日：2022年12月9日
介護サービス事業者等調査票
県が実施する実地指導に際し、事前にサービスの提供状況等について、整理し、報告いただく様式です。
サービス種類ごとにダウンロードしてご利用ください。
自己点検表についてはこちらに置いてありますので各事業者において定期的に点検するようにしてください。
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サービス種類（予防含む） |
調査票 |
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居宅サービス |
訪問介護 |
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訪問入浴介護 |
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訪問看護 |
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訪問リハビリテーション |
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通所介護 |
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通所リハビリテーション |
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短期入所生活介護 |
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短期入所療養介護 |
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特定施設入居者生活介護 |
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福祉用具貸与（特定福祉用具販売） |
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施設サービス |
介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム） |
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介護老人保健施設 |
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介護療養型医療施設 |
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| 介護医療院 | 調査票（医療院）（エクセル：280KB） | ||
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添付資料 |
データ |
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従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 |
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夜間勤務条件に関する基準に係る勤務表 |
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夜間勤務条件に係る届出調書 |
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サービス種別 |
調査票 |
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社会福祉法人 |
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養護老人ホーム |
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軽費老人ホーム（ケアハウス） |
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有料老人ホーム |
調査票（有料老人ホーム）（ワード：78KB） |
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