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更新日:2020年9月11日

介護サービス事業者等調査票

県が実施する実地指導に際し、事前にサービスの提供状況等について、整理し、報告いただく様式です。

サービス種類ごとにダウンロードしてご利用ください。

自己点検表についてはこちらに置いてありますので各事業者において定期的に点検するようにしてください。

サービス一覧

サービス種類(予防含む)

ワード
エクセル

居宅サービス

訪問介護

(エクセル:117KB)

訪問入浴介護

(エクセル:95KB)

訪問看護

(エクセル:96KB)

訪問リハビリテーション

(エクセル:93KB)

通所介護

(エクセル:116KB)

通所リハビリテーション

(エクセル:118KB)

短期入所生活介護

(ワード:128KB)

短期入所療養介護

(ワード:98KB)

特定施設入居者生活介護

(エクセル:565KB)

福祉用具貸与(特定福祉用具販売)

(エクセル:95KB)

施設サービス

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)

※様式についてはこちらのページを参照してください。

介護老人保健施設

(エクセル:317KB)

介護療養型医療施設

(エクセル:170KB)

介護医療院 (エクセル:279KB)
添付資料一覧

添付資料

エクセル

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

(エクセル:33KB)

夜間勤務条件に関する基準に係る勤務表

(エクセル:32KB)

夜間勤務条件に係る届出調書

(エクセル:24KB)

調査票

養護老人ホーム等調査票

備考

社会福祉法人

※様式についてはこちらのページを参照してください。

養護老人ホーム

軽費老人ホーム(ケアハウス)

有料老人ホーム

(ワード:78KB)

お問い合わせ

保健福祉部長寿介護課

〒790-8570 松山市一番町4-4-2 

電話番号:089-912-2430

ファックス番号:089-935-8075

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