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介護サービス事業者等調査票

ページID:0011582 更新日:2022年12月9日 印刷ページ表示

県が実施する実地指導に際し、事前にサービスの提供状況等について、整理し、報告いただく様式です。

サービス種類ごとにダウンロードしてご利用ください。

自己点検表についてはこちらに置いてありますので各事業者において定期的に点検するようにしてください。

サービス一覧

サービス種類(予防含む)

調査票

居宅サービス

訪問介護

調査票(訪問介護)[Excelファイル/118KB]

訪問入浴介護

調査票(訪問入浴介護)[Excelファイル/95KB]

訪問看護

調査票(訪問看護)[Excelファイル/97KB]

訪問リハビリテーション

調査票(訪問リハ)[Excelファイル/93KB]

通所介護

調査票(通所介護)[Excelファイル/118KB]

通所リハビリテーション

調査票(通所リハ)[Excelファイル/119KB]

短期入所生活介護

調査票(短期生活)[Wordファイル/130KB]

短期入所療養介護

調査票(短期療養)[Wordファイル/103KB]

特定施設入居者生活介護

調査票(特定施設)[Excelファイル/565KB]

福祉用具貸与(特定福祉用具販売)

調査票(福祉用具)[Excelファイル/95KB]

施設サービス

介護老人福祉施設(特別養護老人ホーム)

※様式についてはこちらのページを参照してください。

介護老人保健施設

調査票(老健)[Excelファイル/318KB]

介護療養型医療施設

調査票(療養型施設)[Excelファイル/170KB]

介護医療院 調査票(医療院)[Excelファイル/280KB]
添付資料一覧

添付資料

データ

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表

データ[Excelファイル/33KB]

夜間勤務条件に関する基準に係る勤務表

データ[Excelファイル/32KB]

夜間勤務条件に係る届出調書

データ[Excelファイル/24KB]

介護保険以外のサービス

サービス種別

調査票

社会福祉法人

※様式についてはこちらのページを参照してください。

養護老人ホーム

軽費老人ホーム(ケアハウス)

有料老人ホーム

調査票(有料老人ホーム)[Wordファイル/78KB]

このページに関するお問い合わせ先 

長寿介護課 介護事業者係
〒790-8570 松山市一番町4-4-2
Tel:089-912-2432 Fax:089-935-8075

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