更新日：2021年8月30日

診療（調剤）報酬の返還金について

診療（調剤）報酬の返還書類

診療（調剤）報酬の返還書類は下記より、ダウンロードが可能です。四国厚生支局愛媛事務所又は愛媛県の指示があった場合は、書類作成のうえ、提出をお願いします。

なお、同様の様式については、四国厚生支局愛媛事務所のホームページ（外部サイトへリンク）においても掲載されております。

• 返還同意書（様式A）及び返還金額一覧表（様式B）（エクセル：820KB）
• 返還内訳書（様式C）（エクセル：3,688KB）
• 返還関係書類作成要領（PDF：519KB）
• 返還内訳書記載例（PDF：1,076KB）
• 返還承諾書（エクセル：32KB）