【介護保険サービス】変更届出・変更（許可）申請関係

～お知らせ～ 介護保険サービスに関する各種申請・届出について、電子申請の受け付けを開始しました。詳細はリンク先を御確認ください。（ただし、特定施設入居者生活介護事業の利用定員の増加申請（変更申請）は、現在電子申請の対象となっていないため、御注意ください。） 国の方針に基づき、各種申請書類について国の標準様式を用いることとしました。

1. 変更届出

1-1：様式　

介護保険法施行規則に規定する届出が必要な事項を変更する場合は、変更届出書及び添付書類をご提出ください。

【様式】　変更届出書 [Excelファイル／31KB]

【添付書類の各種様式】

　サービスの種類によって、届出が必要な変更事項・添付書類が異なります。

　まず変更届出書の添付書類 [Excelファイル／29KB]をご確認ください。​

• 付表（※サービス毎に様式が異なります）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [その他のファイル／1.33MB]
• 誓約書 [Excelファイル／23KB]
• 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]
• 設備・備品等一覧表 [Excelファイル／12KB]
• 平面図 [Excelファイル／11KB]
• 介護支援専門員一覧 [Excelファイル／9KB]

【注意事項】

• 通所系、施設系サービスの事業所等を移転又は平面図（建物の構造等を含む）を変更する場合は、基準を満たしているか確認させていただきますので、事前にご相談ください。（サテライト型事業所の設置に係る変更の場合も同様です。）
• 運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の届出は年1回（毎年4月）で足りることとします。ただし、管理者、サービス提供責任者及び介護支援専門員の変更は除きます。

1-2：提出方法・届出期限

＜提出方法＞

　上記の電子申請・届出システムによる届出を原則としますが、システムの利用が難しい場合は、メール、持参又は郵送でお願いします。

​​＜提出期限＞

　変更後10日以内

 

2. 変更申請（特定施設入居者生活介護）

2-1：様式　

指定特定施設入居者生活介護事業の利用定員を増やす場合は、指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書及び添付書類をご提出ください。

【様式】​　指定特定施設入居者生活介護指定変更申請書 [Excelファイル／27KB]

【添付書類の各種様式】

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [Excelファイル／154KB]
• 平面図 [Excelファイル／11KB]
• 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]及び設備、備品等一覧表 [Excelファイル／12KB]
• 受託居宅サービス等事業者一覧表 [Excelファイル／12KB]（外部サービス利用型のみ）
• 協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書（写）

【注意事項】

• 上記のほかに、関係書類等の提出を求める場合があります。
• 愛媛県介護保険事業支援計画において定めるその区域の特定施設入居者生活介護の必要利用定員総数及び地域密着型特定施設入居者生活介護の必要利用定員総数の合計数に既に達しているか、又は当該申請に係る事業者の指定によってこれを超えることになると認めるとき等、指定の変更を拒むことがあります。

2-2：提出方法・届出期限

＜提出方法＞

　メール、持参又は郵送でお願いします。

​​＜提出期限＞

　変更する1か月前まで

 

3. 開設許可事項変更申請（介護老人保健施設・介護医療院）

3-1: 様式　

介護老人保健施設（介護医療院）が、入所定員その他介護保険法施行規則第136条第2項（第138条第2項）に規定する事項を変更する場合は、開設許可事項変更申請書及び添付書類をご提出ください。

​【様式】​開設許可事項変更申請書・付表 [Excelファイル／110KB]

【添付書類の各種様式】

　届出内容によって必要な添付書類が異なります。​

　まず、許可が必要な事項及び添付書類一覧表 [Excelファイル／13KB]をご確認ください。

• 付表（※サービス毎に様式が異なります）
• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [その他のファイル／358KB]
• 平面図 [Excelファイル／11KB]
• 居室面積一覧表 [Excelファイル／15KB]
• 設備、備品等一覧表 [Excelファイル／12KB]

【注意事項】

• 入所定員を増やす又は平面図（建物の構造等を含む）を変更する場合は、事前にご相談ください。
• 運営規程における「従業者の職種、員数及び職務の内容」について、その変更の申請は年1回（毎年4月）で足りることとします。
• 変更許可申請（従業者及び協力病院のみに係るものを除く。）には、手数料が必要となります。収入証紙での納付が必要となりますので、電子申請・届出システムにて申請する場合も、収入証紙を貼付した申請書を郵送又は持参にて提出していただく必要があることをあらかじめ御了承ください。

　　　　介護老人保健施設変更許可申請手数料​：33,000円

　　　　介護医療院変更許可申請手数料　　　：33,000円​

 

3-2：提出方法・届出期限

＜提出方法＞

　上記の電子申請・届出システムによる届出を原則としますが、システムの利用が難しい場合は、メール、持参又は郵送でお願いします。

​​＜提出期限＞

　変更する2週間前まで

 

4. 広告事項許可申請（介護老人保健施設・介護医療院）

4-1: 様式　　

介護老人保健施設（介護医療院）が、介護保険法第98条第1項第4号（第112条第1項第4号）に規定する広告事項の許可を受ける場合は、広告事項許可申請書及び広告事項を記載した書類をご提出ください。

​【様式】​広告事項許可申請書 [Excelファイル／18KB]

​4-2：提出方法・届出期限

​＜提出方法＞

　上記の電子申請・届出システムによる届出を原則としますが、システムの利用が難しい場合は、メール、持参又は郵送でお願いします。

​​＜提出期限＞

　広告する前まで

 

5. 管理者承認申請（介護老人保健施設・介護医療院）

5-1: 様式

介護老人保健施設又は介護医療院の管理者は、都道府県知事の承認を受けた者でなければなりません。

管理者承認申請書及び添付書類をご提出ください。

【様式】管理者承認申請書 [Excelファイル／19KB]

【添付書類の各種様式】

• 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [その他のファイル／358KB]
• 医師免許証（写）

【注意事項】

• 上記のほかに、関係書類等の提出を求める場合があります。
• 承認を受けた後は、変更届出書をご提出ください。（添付書類不要）

5-2：提出方法・届出期限

＜提出方法＞

　上記の電子申請・届出システムによる届出を原則としますが、システムの利用が難しい場合は、メール、持参又は郵送でお願いします。

​​＜提出期限＞

　管理者となる2週間前まで