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更新日:2015年2月14日

国民健康保険制度

1 国保のしくみ

 国民健康保険(以下「国保」)は、病気やケガをしたとき、安心して医療が受けられるように、加入者(被保険者)が保険料(税)を出し合い、みんなで助け合って健康を守ることを目的とした医療保険制度で、市町村や国保組合が保険者となって、事業を運営しています。

 県下では、全ての市町と国保組合(医師国保険組合、歯科医師国保険組合)で運営しています。

2 国保の加入

 全ての国民はいずれかの医療保険に加入しなくてはなりません。健康保険に加入している人や生活保護を受けている人など以外は、全ての人が国保に加入しなければなりません。

 国保への加入は世帯ごとに行い、世帯員一人ひとりが被保険者となります。

3 国保で受けられる給付

 国保の被保険者は、次のような給付が受けられます。

1)療養の給付

 病気やケガをしたときに医療機関の窓口で保険証を提示すれば、その医療費の一部を支払うだけで次のような診療を受けることができます。残りの医療費は保険者(市町、国保組合)が負担します。

被保険者の負担割合については「6 国民健康保険制度の改正について」の「1)」をご覧ください。

  • 診療
  • 治療(処置、手術、検査)
  • 薬や注射などの処置
  • 入院及び看護
  • 在宅療養(かかりつけの医師による訪問診療)及び看護

2)療養費の支給

 次のような場合はかかった医療費の全額を一旦支払いますが、後日、保険者に申請し、認められれば費用の一部が支給されます。

  • 急病等やむを得ない理由で、医療機関に保険証を提出できなかったとき
  • 骨折、ねんざなどで柔道整復師の施術を受けたとき
  • 医師が治療上必要と認めた、はり・きゅう・マッサージを受けたとき
  • 手術などで輸血の生血代や、コルセットなどの補装具代を支払ったとき
  • 海外旅行中に治療を受けたとき(診療内容証明書等が必要)

3)入院時食事療養費の支給

 入院中の食事にかかる費用のうち、標準負担額を被保険者は支払い、残りは保険者が負担します。

4)訪問看護療養費の支給

 在宅療養を受ける人が医師の指示により訪問看護ステーションを利用したときは、その費用の一部を支払うだけで残りは保険者が負担します。

5)移送費の支給

 重病人の入院や転院などの移送に費用がかかったとき、保険者に申請し認められればその費用が支給されます。

6)高額療養費の支給

  医療費の一部負担金が一定額を超えて高額になったときは、後日、保険者に申請し、認められれば一定額を超えた分が支給されます。
 一部負担金の一定額については「6 国民健康保険制度の改正について」の「2)」をご覧ください。

7)出産育児一時金の支給

 被保険者が出産したとき支給されます。
 死産、流産でも妊娠4ヶ月以上であれば支給されます。
 平成21年1月より、「産科医療補償制度」が始まりました。この制度に加入している分娩機関で出産された場合は、出産育児一時金に1.6万円を上限として上乗せされます(詳しくは分娩機関にお問い合わせください)。

8)葬祭費の支給

 被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った人に支給されます。(各保険者により、金額が異なることがあります)。

4 保険料(税)について

 国保制度は、みなさんの納める保険料(税)によって支えられており、保険料(税)は制度を運営していくための大切な財源です。保険料(税)を納めない人がいると事業運営が困難になりますので、納期限内にきちんと納めましょう。

保険料(税)を滞納すると

 特別の事情がないにもかかわらず納期限から1年以内に保険料(税)を納めない場合は、保険証を返還していただき、かわりに「被保険者資格証明書」が交付されることとなります。この場合、医療機関での医療費は一旦全額自己負担となり、後で保険者が負担すべき医療費の払い戻しを受けることとなります。

 特別の事情がないにもかかわらず、滞納が納期限から1年6か月以上続くと、給付の全部または一部の支払いが差し止められます。

 さらに滞納が続くと、差し止められた高額療養費、出産育児一時金等の保険給付額から滞納保険料(税)が控除されることがあります。

5 退職者医療制度

 会社等を退職して国保に加入した人で、65歳未満の方が対象となります。厚生年金や共済年金を受けられる人とその被扶養者は「退職者医療制度」で医療を受けることになりますから、年金証書を受け取ったらすみやかに保険者へ届け出をしてください。

6 国民健康保険制度の改正について

 被保険者の方が医療機関等で治療を受ける際の自己負担割合等は、次のとおりです。

1)自己負担割合

 自己負担割合

区分

自己負担割合

未就学児の方

2割

就学児(小学生)から69歳の方

3割

70歳から74歳の方のうち 

 平成26年4月1日までに70歳の誕生日を迎えた方

1割
(一定以上所得者は3割)

70歳から74歳の方のうち 

 平成26年4月2日以降に70歳の誕生日を迎えた方

2割

(一定以上所得者は3割)

 注)退職者医療制度の方は、平成15年4月1日以降3割負担になりました。

2)自己負担限度額(平成27年1月1日以降~)

 1ヶ月に医療機関に支払った額が次の自己負担限度額を超えた場合は、保険者に申請することにより、超えた額が払い戻しされます。

 ア)70歳から74歳までの人の自己負担限度額

区 分

限 度 額

【外来】

限 度 額

【入院】

一定以上所得者(3割負担の方)

44,400円

80,100円+(総医療費-267,000)×1%
≪44,400円≫

一 般(2割負担の方)

12,000円

44,400円

低所得者2(市町村民税非課税世帯に属する方)

8,000円

24,600円

低所得者1(市町村民税非課税かつ一定基準所得以下の世帯に属する方)

8,000円

15,000円

注)

  1. ≪ ≫内は過去1年間で4回以上高額療養費に該当した場合の4回目以降の額。
 イ)70歳未満の人の自己負担限度額

区 分(所得要件)

限 度 額

旧ただし書所得 

901万円超

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

≪140,100円≫

旧ただし書所得

600万円~901万円以下

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

≪93,000円≫

旧ただし書所得

210万円~600万円以下

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

≪44,400円≫

旧ただし書所得

210万円以下

57,600円
≪44,400円≫

低所得者(市町村民税非課税世帯)

35,400円
≪24,600円≫

注)

  1. ≪ ≫内は過去1年間で年4回以上該当した場合の4回目以降の額。
  2. 旧ただし書き所得とは、前年の総所得及び山林所得金額並びに株式・長期(短期)譲渡所得金額等の合計から住民税基礎控除額33万円を控除した額です。

ウ)同じ世帯に、70歳未満の人と70歳以上の人がいる場合は、世帯単位の自己負担限度額が設けられています。

3)医療を受ける際に必要なもの

医療機関では、被保険者ごとに国民健康保険の受給資格や自己負担割合などを確認する必要がありますので、次のものを提示してください。

  • 70歳未満の方は「被保険者証」
  • 70歳から74歳までの方は、「被保険者証」+「高齢受給者証」(「高齢受給者証」は市町村等から交付されます。)
  • 低所得の方で市町村に申請して認められた方は、「被保険者証」+「高齢受給者証」+「国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」

詳しいことは、お住まいの市町村または国民健康保険組合にお尋ねください。

 

お問い合わせ

保健福祉部医療保険室

〒790-8570 松山市一番町4-4-2 

電話番号:089-912-2435

ファックス番号:089-912-2439

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