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公務災害・通勤災害について(地方公務員災害補償基金愛媛県支部)
地方公務員が公務上、又は通勤途上において被災し、公務災害又は通勤災害として認定されたときには、地方公務員災害補償基金から補償を受けることができます。
公務災害について
通勤災害について
補償と福祉事業について
認定請求事務手続きについて
第三者加害事案事務手続きについて
療養補償請求事務手続きについて
各種様式
認定請求関係
- 公務災害認定請求書[Excelファイル/31KB]
- 通勤災害認定請求書[Excelファイル/33KB]
- 現認書・事実証明書[Wordファイル/31KB]
- 災害発生状況図[Wordファイル/12KB]
- 事故発生状況報告書 [Wordファイル/46KB]
- 同意書 [Wordファイル/12KB]
第三者加害事案関係
- 第三者加害報告書[Excelファイル/51KB]
- 第三者加害行為現状(結果)報告書[Excelファイル/61KB]
- 念書(兼同意書)[Excelファイル/65KB]
- 確約書[Excelファイル/65KB]
- 確約書が添付できない場合の申立書[Wordファイル/15KB]
- 債務承認書[Wordファイル/16KB]
療養補償請求関係
- 療養の給付請求書(指定医療機関用)様式第5号[Excelファイル/17KB]
- 療養費請求書(指定医療機関用)[Excelファイル/65KB]
- 療養補償請求書(指定医療機関以外用)様式第6号1号紙[Excelファイル/27KB]
- 療養補償請求書(指定医療機関以外用)様式第6号2号紙[PDFファイル/65KB]
- 療養補償請求書(指定医療機関以外用)様式第6号3号紙[PDFファイル/41KB]
- 上級室・個室等証明書[Excelファイル/65KB]
- 時間外受診理由申立書[Wordファイル/13KB]
- 転医届[Excelファイル/65KB]
- 施術同意書[Wordファイル/27KB]
- 治ゆ報告書[Wordファイル/13KB]
- 文書料請求書[Wordファイル/41KB]
障害補償請求関係
- 障害補償年金請求書[Excelファイル/29KB]
- 障害補償一時金請求書[Excelファイル/28KB]
- 残存障害診断書[PDFファイル/149KB]
- 日常生活状況申立書[Wordファイル/103KB]
- 平均給与額算定書[PDFファイル/220KB]
- 同意書(障害補償請求)[Wordファイル/12KB]
- 文書料請求書[Wordファイル/41KB]
休業補償請求関係
- 休業補償・休業援護金申請書[Excelファイル/35KB]
- 休業補償・休業援護金申請書(離職者用)[Excelファイル/33KB]
- 平均給与額算定書[PDFファイル/148KB]
- 療養のため勤務することができなかった期間の証明(医師の証明)[Wordファイル/22KB]
- 同意書(休業補償請求)[Wordファイル/12KB]
- 文書料請求書[Wordファイル/41KB]
様式記載例
参考資料
令和5年度 地方公務員災害補償基金愛媛県支部 診療報酬明細書(レセプト)内訳点検業務委託に係る落札者及び落札価格について
落札者:株式会社ニチイ学館(東京都千代田区神田駿河台4丁目6番地)
代表取締役 森 信介
落札価格:444,400円(税込)